Форма № 13
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия		№		,		

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

«		»		20		г.	

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена
государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге.
Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о лице, расторгнувшем брак ранее:
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
о лице, в отношении которого дополняется запись акта:
Фамилия
(до расторжения брака)		
Фамилия
(после расторжения брака)		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)				
	Профессиональное:		высшее	
				
			неполное высшее	
				
			среднее	
						
			начальное	
				
	Общее:		среднее (полное)	
				
			основное	
				
			начальное		не имею образования	
				
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)		
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта №		от «		»				г.	
С заявлением уполномочен обратиться   	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	от	«		»				г.	
		(дата выдачи)	
на основании доверенности от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной (отметить знаком V):
	начальником исправительного учреждения		
		(фамилия, имя, отчество (при наличии),
наименование учреждения)	

	нотариусом		
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)	

«		»		20		г., зарегистрировано в реестре №		
Документ прошу выслать  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

«		»		20		г.				
							(подпись бывшего супруга (заявителя)		(подпись уполномоченного лица)